Schadenmeldung Haftpflicht

► Schadenmeldung als pdf-Datei herunterladen

Angaben zur Person (Versicherungsnehmer)
Vorname:*
Zuname:*
Strasse:*
PLZ / Ort:*
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Versicherungs-Nr.:
Angaben zum Schaden
Schadentag und Uhrzeit:
Bitte schildern Sie den Schaden:
Beschädigte Sache:
Ist eine Reparatur möglich:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Die Sache war:	bitte auswählen ---------- gemietet gepachtet geliehen in Verwahrung zu bearbeiten zu reparieren zu befördern Sonstiges (bitte Schaden schildern)
Unverbindliche Schadenhöhe (Euro):
Anspruchsteller
Vorname:
Zuname:
Strasse:
PLZ / Ort:
Telefon:
Angehöriger:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Bezeichnung:
Häusliche Gemeinschaft:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Bei ihnen beschäftigt:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Personenschaden
Alter der Person:
Familienstand:
Beruf:
Alter und Anzahl der Kinder:
Art der Verletzung:
Arbeitsunfall:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Berufsgenossenschaft:
dort gemeldet:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Sicherheitscode:*
Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.