Schadenmeldung Kraftfahrzeug

► Schadenmeldung (Haftpflicht) als pdf-Datei herunterladen ► Schadenmeldung (Kasko) als pdf-Datei herunterladen

Schadensart:	bitte auswählen ---------- Haftpflichtschaden Kaskoschaden
Angaben zur Person (Versicherungsnehmer)
Vorname:*
Zuname:*
Strasse:*
PLZ / Ort:*
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Amtliche Kennzeichen:
Versicherungs-Nr.:
Angaben zum Fahrer
Vorname:
Zuname:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ / Ort:
Telefon:
Führerschein Nummer:
Führerschein Klasse:
Führerschein ausgestellt durch:
Führerschein ausgestellt am:
Alkoholgenuß:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Angaben zum Schaden
Schadentag und Uhrzeit:
Schadenort:
Schadenhergang:
Geschwindigkeit ihres Fahrzeugs:
Polizeilich aufgenommen:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Dienststelle und Aktenzeichen:
Schadenverursacher:	bitte auswählen ---------- eigenes Verschulden fremdes Verschulden
Unfallzeugen: (Name und vollständige Anschrift)
Angaben zum Unfallgegner
Name und Anschrift:
Amtliche Kennzeichen:
Festgestellte Schäden:
Bestehende Vorschäden:
Sind Personenschäden eingetreten:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Angaben zu Kaskoschäden
Schäden am eigenen Fahrzeug:
Schadenhöhe eigenes Fahrzeug:
Bestanden unreparierte Vorschäden:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Gehört das Kfz zum Betriebsvermögen:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt:	bitte auswählen ---------- Ja Nein
Sonstige Hinweise:
Bankverbindung
Institut:
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Sicherheitscode:*
Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.